Verein zur Förderung des Gesundheitswesens und  zum  Erhalt  des Krankenhauses Oberviechtach e.V.
                                                                                        
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Verein zur Förderung des Gesundheitswesens und zum Erhalt des Krankenhauses  Oberviechtache.V.                                                                                                                                               
92526 Oberviechtach         Teunzer Str. 15

Gläubiger- Identifikationsnummer    DE 65ZZZ00000389612

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

Mandatsreferenz  Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt 


SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige den Gesundheitsverein den Jahresbeitrag von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Gesundheitsverein  auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen.

Ich möchte Mitglied werden im Gesundheitsverein Oberviechtach e.V.

Vorname und Nachname (Kontoinhaber)

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Straße und Hausnummer

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Postleitzahl und Ort

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IBAN

DE __ __        __  __  __  __       __  __  __  __       __  __  __  __       __  __  __  __         __  __ 

BIC   __ __  __  __  __  __  __  __                __  __   __

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift werde ich vom Gesundheitsverein informiert.

Ort  und Datum und Unterschrift

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Geburtsdatum                                  Telefonnummer                 

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ggf.  EMail  ……………………………………………………………

Formular abschicken an:   Gesundheitsverein OVI  e.V., Teunzer  Str. 15, 92526 Oberviechtach oder                                                                                                                                                  EMail an:    info@gesundheitsverein-ovi.de